MARCA

da 

BOLLO

€  14,62

                           
                                                     Facoltà di Medicina e Chirurgia
Dipartimento di Sanità Pubblica

Corso di perfezionamento 
“Responsabilità e gestione delle piscine e degli impianti idraulici e tecnologici”
anno accademico 2011/12  -  Decreto istitutivo  n. 640 del 19/07/2011 (prot. 46619)

Direttore: Prof. Guglielmo Bonaccorsi 

DOMANDA DI ISCRIZIONE

cognome …………………………………………………………………………………………………………………………………...………………..
nome ………………………………………………………………………………………………………………………….…………….………………….
luogo di nascita ………………………………………………………………………………………………………….……………….…….…….….
Provincia o Stato di nascita …………………………………………………………………………………………………..……………….….
data di nascita …………………………………………………
codice fiscale ……………………………………………………………………………………………………………….………………………....….
cittadinanza ………………………………………………………………………………………………………………………………..……….……..
residenza …………………………………………………………………………………………………………………………..…………    n. ….……
C.A.P. ……………….…   Comune  ………………………………………………………………………………………………  Prov.   ………….
domicilio (per eventuali comunicazioni) ……………………………………………………………………………………….….  n. ….……
C.A.P. ………………….   Comune ………………………………………………………………………………………….……  Prov.  …….……. 
telefono ………………………………………………..                                        tel. cellulare …………………….……………………..…..
e-mail ………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………….

chiede l’iscrizione

al Corso di perfezionamento  “Responsabilità e gestione delle piscine e degli impianti idraulici e tecnologici”.
A tal fine, valendosi delle disposizioni di cui all’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 e consapevole che chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. citato,
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’

di essere in possesso del diploma di laurea/LAUREA SPECIALISTICA/laurea magistrale  (o titolo equipollente) in ……………………………….……………………………………………………………………………………………………………
   Facoltà …………………………………………………………….……. Università di …………..…………………………………………………………
conseguito in data …………………………….…………………… con votazione ……………. su ……………… lode    SI      NO ;

di essere in possesso del seguente diploma di scuola superiore  ………………………………………………………...……….
conseguito presso ………………..………………………..….………... Comune di  ………………………………………….………………………. Prov…………….  nell’anno scolastico …………………………….... con votazione ……….. su ……….;

di essere a conoscenza delle norme e dei termini previsti dal decreto istitutivo del corso;
di essere a conoscenza che l’accertamento della non veridicità di quanto dichiarato, ferme restando le responsabilità penali in caso di dichiarazioni false, comporterà l’esclusione dal corso.

Allegati obbligatori:
 	ricevuta dell’attestazione di quietanza comprovante l’avvenuto pagamento della quota di iscrizione di € ……… effettuata su bollettino delle Poste Italiane da intestare a Università degli Studi, Piazza S. Marco, 4 - 50121 Firenze,  n. di  c/c  30992507,  causale obbligatoria: tassa di iscrizione al Corso di perfezionamento “Responsabilità e gestione delle piscine e degli impianti idraulici e tecnologici”, a.a. 2011/2012 (indicare sempre il nome del partecipante);
        oppure effettuata con  bonifico bancario presso UNICREDIT BANCA, Agenzia Via dei Vecchietti, 11 - Firenze, Coordinate Bancarie IBAN: IT88 A020 0802 8370 0004 1126 939,  a favore dell’Università degli Studi di Firenze, Corso di perfezionamento “Responsabilità e gestione delle piscine e degli impianti idraulici e tecnologici”, a.a. 2011/2012 (indicare sempre il nome del partecipante);
N.B.: per i bonifici effettuati on-line, è necessario presentare la ricevuta comprovante l’avvenuto pagamento da parte della banca; il solo ordine di bonifico non ha validità;

 	fotocopia di un documento di  identità in corso di  validità; 
     i cittadini non comunitari residenti all’estero devono inoltre allegare copia della ricevuta dell’istanza di permesso di soggiorno rilasciata da Poste Italiane, accompagnata da copia del passaporto con lo specifico visto d’ingresso per motivi non turistici oppure copia del permesso di soggiorno in corso di validità;
  se 	cittadino in possesso di titolo di accesso conseguito all’estero: originale del titolo di studio perfezionato dall’Autorità diplomatica o consolare italiana competente per il territorio (tradotto, autenticato, legalizzato e munito della prevista dichiarazione di valore);

La domanda di iscrizione  e gli allegati dovranno essere consegnati o spediti con raccomandata A/R a:
Segreteria Corsi Post Laurea, N.I.C. – Didattica, padiglione 3, stanza 125
Largo Brambilla, 3  –  50134 FIRENZE

                                               COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DEI DATI PERSONALI
Ai sensi dell’art. 11 del Regolamento di attuazione del codice di protezione dei dati personali in possesso dell’Università degli studi di Firenze e fermo restando il diritto di oppormi per motivi di legittimità ai sensi dell’art. 7 del D. L.gs 30/6/2003, n. 196, autorizzo la comunicazione e diffusione dei miei dati personali in possesso dell’Università a Enti pubblici o privati che ne facciano richiesta al fine di agevolare l’orientamento, la formazione e l’inserimento professionale e nel mondo del lavoro, anche all’estero, dei giovani studenti e laureati: 

NOOOOO

  SI

	                                                    

                                    DATA                                                                                                             FIRMA